ヒヤッとしたその瞬間が一番危ない|看護師の対処法とミスを防ぐ考え方
「やばい、今のヒヤッとした…」
看護師をやっていると、
ミスにはならなかったけど一歩間違えれば事故だった、
そんな瞬間ってありますよね。
でも実は、
ヒヤッとした“その後”が一番危ないです。
気が抜けたり、「大丈夫だったし」で流したり。
ここで何も変えないと、次は本当に事故になる。
今回は、
実際の経験をもとにした
ヒヤリ後の対処法と再発防止の考え方をまとめます。
・実際にヒヤッとしたエピソード
夜勤中、点滴の確認をしていたときのこと。
いつも通り流量をチェックして、次の患者さんへ行こうとした瞬間、
「ん?」と違和感がありました。
もう一度よく見ると、
設定していた流量が本来より速くなっていたんです。
すぐに修正して患者さんに影響はなかったけど、
もしそのまま気づかなかったらと思うと、正直ゾッとしました。
原因は単純で、
忙しさの中で確認が“流れ作業”になっていたこと。
このとき思ったのは、
👉 ヒヤッとした瞬間より、そのあとどう動くかが大事ということでした。
ヒヤリハット後にまずやるべきこと
① 状況確認(患者の安全最優先)
・バイタル変化がないか
・処置や投薬に影響が出ていないか
👉「たぶん大丈夫」で終わらせない
② すぐに報告する
・先輩やリーダーへ共有
・小さいことでも隠さない
👉 早い報告がリスクを減らす
③ 原因をその場で言語化する
・なぜ起きた?
・どこで確認が抜けた?
👉 感覚で終わらせない
ヒヤリを起こさないための対策
① 「今、自分焦ってるな」に気づく
忙しいときほどミスは増える
👉 自覚するだけでブレーキになる
② ダブルチェックを“作業”にしない
・声出し確認
・指差し確認
👉 形だけにしない
③ 中断されたら最初から確認
途中で呼ばれたりしたら要注意
👉「さっき見た」は信用しない
④ 自分のミスパターンを知る
・夜勤帯
・忙しい時間帯
・疲れてるとき
👉 自分の“危ない条件”を把握しておく
正直、ヒヤリはなくならない
どれだけ気をつけても、ヒヤリは起きます。
でも、
👉 同じことを繰り返さないことはできる
ヒヤリを「怖かった」で終わらせるか、
「次に活かすか」で大きく差が出ます。
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